Директору ТОВ «ДАТАГРУП МЕДІА»
Некрасі Г. Е.
Абонента _____________________________________
Договір № ___________________
Паспорт _______________________________________
Адреса: ________________________________________
________________________________________________
Контактний телефон: __________________________

Прошу Вас повернути кошти в сумі _____________ грн. згідно договору № ___________________
у зв'язку з _________________________________________________________________

Перерахувати на рахунок*.
Вказати дані для зарахування коштів безпосередньо на картковий рахунок Абонента:

Назва банку	__________________________________________________________________________
Код ЄДРПОУ банку	__________________________________________________________________________
Рахунок (IBAN) №
(поповнення рахунку №/ рахунок одержувача-фізичної
особи)	__________________________________________________________________________
ПІБ одержувача (фіз. особи)	__________________________________________________________________________

* Комісія за зарахування грошових коштів на картковий рахунок абонента може бути утримана банком згідно діючих тарифів.

Повернення абонентської плати згідно заяви від
	__________________________________________________________________________

____________________________	___________________/_______________________________________/
(дата оформлення заяви)	(підпис та ПІБ)