Директору ПрАТ «ДАТАГРУП»

Абонента ____________________

Договір № ________________

(діючий номер договору)

Адреса: _________________________

    (адреса надання послуг(и))

Заява

Прошу припинити надання Послуги: ______________

☐ та розірвати договірні відносини з  ______________

Причина відмови:

€      ___________________________________________

Інше: ____________________________________________________

( вписується у випадку, якщо не підходить причина із вище перерахованих)

Я, як Абонент:

-         повертаю Товариству наступне обладнання, яке отримував у користування : _____________________________________________________________________ ________________

-         сплачую суму компенсації (штрафу) у розмірі           гривень за втрату наступного обладнання, яке отримував у користування:

___________________________________________________________________________________

(заповнити, якщо по договору є орендне обладнання, яке необхідно повернути разом з даною Заявою або у разі якщо обладнання передавалось абоненту проте було втрачено ним)

Ознайомлений з Правилами надання та отримання телекомунікаційних послуг, згідно з якими припинення надання Послуги та розірвання договірних відносин  не звільняють від сплати заборгованості за надані раніше Послуги.

Я, як Абонент розумію та погоджуюся, що за даною Заявою надання Послуги буде припинено та розірвано договірні відносини з ______________.